Querformat. Mit Schreibmaschine geschriebene ärztliche Bescheinigung des behandelnden Arztes, nach einer erfolgten Prostataoperation den Patienten noch weiterhin in die Lebensmittelgruppe II einzustufen, um die Genesung zu fördern.

Ausgestellt im Siemens-Krankenhaus am Bahnhof Jungfernheide, Urolog. Abt., Tegeler Weg 28-33, Berlin-Charlottenburg.